Equine Sarkoid

Equine Sarkoid

Equine sarkoid, atlarda en sık karşılaşılan deri tümörüdür ve tüm equine deri neoplazilerinin yaklaşık %40'ını oluşturur. Lokal olarak invazif, metastaz yapmayan ancak tedavisi güç ve relaps eğilimli bir tümördür. Bovine papillomavirus (BPV) ile ilişkisi kanıtlanmış olup, tüm yaş gruplarındaki atları etkileyebilir. Sarkoidler klinik davranış, tedavi yanıtı ve relaps potansiyeli açısından büyük çeşitlilik gösterir.

Etiyoloji

Bovine Papillomavirus (BPV) İlişkisi

• Etken: Bovine Papillomavirus Tip 1 (BPV-1) ve Tip 2 (BPV-2)
• BPV DNA'sı sarkoid tümör dokusunun %90'ından fazlasında tespit edilmiştir
• Viral onkoproteinler (E5, E6, E7) hücre dönüşümünde kritik rol oynar
  • E5 onkoproteini: Platelet derived growth factor (PDGF) reseptörünü aktive eder
  • E6 onkoproteini: p53 tümör baskılayıcı proteini inhibe eder
  • E7 onkoproteini: Retinoblastoma (Rb) proteinini hedefler
• Virüs abortif enfeksiyon oluşturur; tam viral partiküller üretilmez
• BPV DNA'sı tümör hücrelerinde episomal formda bulunur

Bulaşma Yolları

• Direkt temas: Enfekte sinek (özellikle Musca ve Stomoxys türleri) aracılığıyla
• Kontamine ekipman: Koşum takımları, eyer, tımar malzemeleri
• Yara bölgeleri: Derinin bütünlüğünün bozulduğu alanlarda enfeksiyon kolaylaşır
• İyatrojenik: Cerrahi aletlerle kontaminasyon
• Sığırlardan atlara bulaşma (tartışmalı)
• Atlar arasında doğrudan bulaşma kanıtları sınırlıdır

Genetik Yatkınlık

• MHC (Major Histocompatibility Complex) haplotipi ile ilişki gösterilmiştir
• Belirli MHC Sınıf II allellerine sahip atlar daha yatkındır
• Bazı ailevi yatkınlık gözlenmiştir
• Quarter Horse, Appaloosa ve Arap atları daha sık etkilenir
• Açık renkli derili atlar daha yüksek risk altındadır

Risk Faktörleri

Faktör	Açıklama
Yaş	1-7 yaş arası en sık, ancak tüm yaşlar etkilenebilir
Deri travması	Yara, cerrahi kesi, sinek ısırığı bölgeleri
Coğrafi bölge	Sıcak, nemli iklimler (sinek yoğunluğu)
İmmün durum	Bağışıklık baskılanması riski artırır
Genetik	MHC haplotip, ırk predispozisyonu

Sarkoid Tipleri

Equine sarkoidler altı ana klinik tipte sınıflandırılır. Bir atta birden fazla tip eş zamanlı bulunabilir ve bir tip zamanla başka bir tipe dönüşebilir.

1. Okkült (Gizli) Sarkoid

• Görünüm: Düz, dairesel, tüysüz alanlar
• Genellikle gri-siyah renkte, hafif kalınlaşmış deri
• Deriden kabarıklık minimal
• Yüzeyde hafif pullanma ve kabuklanma
• Boyut: 1-10 cm çapında olabilir
• En sık yüz, boyun ve medial uyluk bölgesinde
• En az agresif form
• Uzun süre stabil kalabilir veya yavaş büyüyebilir
• Travma ile daha agresif tiplere dönüşebilir

2. Verrüköz (Siğil Benzeri) Sarkoid

• Görünüm: Siğil benzeri, pürüzlü, kuru, kabuklu kitleler
• Gri-siyah renkte, karnabahar benzeri yüzey
• Genellikle saplı (pedünküllü) veya geniş tabanlı (sesil)
• Boyut: 1-6 cm çapında
• Yavaş büyüme
• En sık yüz, kulak, aksiller bölge ve kasıklarda
• Sıklıkla karıştırılan durumlar: Papillom, siğil, keratozis
• Travma sonrası fibroblastik tipe dönüşebilir

3. Nodüler Sarkoid

• Görünüm: Deri altında iyi sınırlı, sert, yuvarlak nodüller
• Üzerindeki deri genellikle sağlam ve tüylü olabilir
• Derinin altında serbestçe hareket edebilir (Tip A) veya deriye yapışık (Tip B)
• Boyut: 0.5-5 cm çapında
• En sık göz kapağı, kasık ve ön göğüs bölgesinde
• Biyopsi veya travma sonrası hızla büyüyebilir

Alt Tipleri

Alt Tip	Özellik
Tip A	Subkutanöz, deriden serbest, iyi sınırlı
Tip B	Dermise yapışık, daha invazif

4. Fibroblastik Sarkoid

• Görünüm: Ülseratif, granülasyon dokusu benzeri, "yaralı" görünüm
• Agresif tiptir; hızlı büyüme
• Kanama eğilimli, nemli, kırmızı-pembe yüzey
• Çevre dokulara invazyon gösterir
• Genellikle travma veya uygunsuz tedavi sonrası gelişir
• Okkült veya verrüköz formlardan dönüşebilir
• En sık bacaklar, kasık ve göz çevresi
• Sinek çeken bir görünüme sahiptir; sekonder enfeksiyon riski yüksek
• İyileşmeyen yara ile karıştırılabilir

Uyarı: Fibroblastik sarkoidler sıklıkla iyileşmeyen yaralar ile karıştırılır. Herhangi bir yaranın 6-8 haftadan uzun süre iyileşmemesi durumunda sarkoid olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir.

5. Malign (Malin) Sarkoid

• En agresif ve en nadir sarkoid tipi
• Lenfatik yayılım gösterir (lenf damarları boyunca invazyon)
• Kordon veya bant şeklinde derin dokulara infiltrasyon
• Bölgesel lenf düğümlerini etkileyebilir
• En sık çene, yüz, kulak tabanı, dirsek iç yüzü ve kasık bölgesinde
• Tedaviye en dirençli tip
• Sıklıkla ülseratif ve ağrılı
• Prognoz kötü; radikal cerrahi veya kombine tedavi gerektirir

6. Mikst (Karışık) Sarkoid

• Birden fazla sarkoid tipinin aynı lezyonda bir arada bulunması
• Verrüköz + fibroblastik kombinasyonu en sık
• Tedavi planlaması en agresif komponente göre yapılır
• Dinamik yapıda; zamanla tip değişimi gösterebilir

Tip Karşılaştırma Tablosu

Tip	Agresiflik	Büyüme Hızı	Ülserasyon	Relaps Riski
Okkült	Düşük	Yavaş	Nadir	Düşük
Verrüköz	Düşük-Orta	Yavaş	Nadir	Orta
Nodüler	Orta	Orta	Biyopsi sonrası	Orta
Fibroblastik	Yüksek	Hızlı	Sık	Yüksek
Malign	Çok Yüksek	Hızlı	Yaygın	Çok Yüksek
Mikst	Değişken	Değişken	Değişken	Değişken

Yerleşim Yerleri

Predileksiyon Bölgeleri

Bölge	Sıklık	Klinik Önemi
Göz çevresi (periorbital)	%25-30	Görme kaybı riski, tedavisi güç
Kulak ve kulak tabanı	%15-20	Ağrı, koşum problemleri
Dudak ve burun	%10-15	Yem alma güçlüğü
Göğüs ve aksiller bölge	%10-15	Koşum sürtünmesi
Kasık ve iç uyluk	%10-15	Sinek maruziyeti yüksek
Bacaklar	%10	İyileşmeyen yara ile karıştırılır
Penile/preputial bölge	%5-10	Üreme sorunları
Kuyruk ve perineum	%5	Hijyen güçlüğü

Çoklu Yerleşim

• Atların %30-50'sinde birden fazla bölgede sarkoid bulunur
• Çoklu sarkoidler kötü prognozla ilişkili olabilir
• Tedavi planlaması tüm lezyonları kapsamalıdır

Tanı

Klinik Tanı

• Deneyimli veteriner hekim tarafından klinik görünüm ile tanı konulabilir
• Tipik yerleşim yerleri ve morfoloji tanıyı destekler
• Ancak kesin tanı histopatoloji gerektirir

Biyopsi ve Histopatoloji

• Altın standart tanı yöntemi
• Ancak biyopsi ile ilgili önemli bir uyarı vardır:

Uyarı: Sarkoidlerde insizyonel biyopsi (kısmi doku alımı) tümörün agresifleşmesine ve hızla büyümesine neden olabilir. Biyopsi kararı dikkatle verilmeli ve mümkünse eksizyonel biyopsi (tümörün tamamının çıkarılması) tercih edilmelidir.

Histopatolojik Bulgular

• Fibroblast proliferasyonu (dermiste yoğun iğsi hücre artışı)
• Epidermiste hiperplazi ve rete ridge uzaması
• Bazal hücrelerde hiperkromatik çekirdekler
• Dermal-epidermal birleşke bölgesinde karakteristik "picket fence" (çit) paterni
• Mitotik aktivite artışı
• Inflamatuar infiltrasyon değişkendir

Moleküler Tanı

• PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu): BPV DNA tespiti
• İmmünohistokimya: Viral onkoprotein ekspresyonunun gösterilmesi
• Atipik olgularda veya diğer tümörlerden ayırımda faydalı

Ayırıcı Tanı

Durum	Ayırt Edici Özellik
Papillom (siğil)	Genç atlarda, genellikle kendiliğinden geriler
Yassı hücreli karsinom	Ülseratif, invazif, genellikle açık renkli deride
Melanom	Koyu pigmentli, doru/siyah atlarda
Fibrom/fibrosarkom	Derin yerleşimli, BPV negatif
Granülasyon dokusu	Yara öyküsü, düzenli yüzey
Habronemiasis	Mevsimsel, ülseratif, sarı granüller
Fungal granülom	Akıntılı, sinüs traktları

Tedavi

Sarkoid tedavisi karmaşıktır ve tek bir tedavi yöntemi tüm olgularda etkili değildir. Tedavi seçimi lezyonun tipi, boyutu, lokalizasyonu, sayısı ve atın kullanım amacına göre bireyselleştirilmelidir.

Genel Tedavi İlkeleri

1. Benign ihmal (Benign Neglect): Küçük, stabil okkült ve verrüköz lezyonlarda izlem yeterli olabilir
2. Tedavi gerektiren durumlarda tam eradikasyon hedeflenmelidir
3. Yetersiz tedavi tümörü agresifleştirebilir
4. Kombine tedaviler genellikle tek başına tedavilerden daha etkili
5. Tedavi öncesi kesin tanı önemlidir

Cerrahi Eksizyon

• En yaygın uygulanan tedavi yöntemi
• Geniş cerrahi sınırlarla (en az 1-2 cm marjin) çıkarılmalı
• Avantajlar: Hızlı sonuç, histopatolojik değerlendirme imkanı
• Dezavantajlar: Tek başına kullanıldığında relaps oranı %50-70
• Lokalizasyon cerrahi marjini kısıtlayabilir (göz çevresi)
• Lazer cerrahisi (CO2 veya diode lazer) daha iyi sonuçlar verebilir

Kriyoterapi (Dondurma Tedavisi)

• Sıvı azot (-196°C) ile kontrollü doku dondurma ve eritme
• Genellikle çift dondurma-eritme döngüsü uygulanır
• Endikasyonlar: Küçük-orta boyutlu lezyonlar, periorbital sarkoidler
• Avantajlar: Ayakta uygulanabilir, göz çevresinde güvenli
• Dezavantajlar: Lökotrikia (beyaz kıllanma), deri pigment kaybı
• Relaps oranı: %20-30 (kombine tedavilerde daha düşük)
• Debulking cerrahisi sonrası kriyoterapi kombine yaklaşımı etkili

Kemoterapötik Ajanlar

Cisplatin

• En etkili kemoterapötik ajan
• Uygulama şekilleri:
  • İntralezyonel cisplatin emülsiyonu: Susam yağı bazlı, tekrarlayan enjeksiyonlar
  • Cisplatin boncuklar (beads): Cerrahi sonrası tümör yatağına yerleştirme
  • Elektrochemoteapi (ECT): Cisplatin + elektroporasyon
• Dozlama: 1 mg/cm³ tümör hacmi, 2 hafta arayla 3-4 seans
• Başarı oranı: %75-95 (elektrochemoterapide daha yüksek)
• Dikkat: Cisplatin sitotoksik bir ajandır; uygulama sırasında koruyucu ekipman gereklidir

5-Fluorourasil (5-FU)

• Topikal veya intralezyonel uygulama
• Küçük, yüzeyel lezyonlarda kullanılabilir
• Cisplatine göre daha az etkili
• Tekrarlayan uygulamalar gerektirir

Mitomisin C

• Topikal uygulama
• Göz çevresi lezyonlarında kullanılabilir

İmmünoterapi

BCG (Bacillus Calmette-Guerin)

• İntralezyonel BCG enjeksiyonu
• Nonspesifik immün stimülasyon sağlar
• Özellikle periorbital ve nodüler sarkoidlerde etkili
• Uygulama: 2-3 hafta arayla 3-5 enjeksiyon
• Başarı oranı: %50-70
• Anafilaksi riski mevcuttur (ilk uygulamadan sonra artar)
• Her enjeksiyon öncesi adrenalin hazır bulundurulmalıdır
• BCG preparatı temin güçlüğü yaşanabilir

İmiquimod (%5 krem)

• Topikal immünomodülatör (TLR-7 agonisti)
• Lokal interferon ve sitokin üretimini artırır
• Küçük, yüzeyel lezyonlarda etkili
• Uygulama: Haftada 3 kez, 16-32 hafta
• Avantaj: Kolay uygulama, evde tedavi mümkün
• Dezavantaj: Uzun tedavi süresi, deri irritasyonu
• Başarı oranı: %60-80 (küçük lezyonlarda)

Radyoterapi

Brakiterapi (Iridium-192, Altın-198)

• Radyoaktif implantlar veya yüzeyel uygulama
• Özellikle periorbital sarkoidlerde çok etkili
• Başarı oranı: %85-95
• Dezavantajlar:
  • Yalnızca lisanslı merkezlerde uygulanabilir
  • Radyasyon güvenliği önlemleri gerektirir
  • Yüksek maliyet
  • Sınırlı erişilebilirlik

Teleterapi (Dış kaynak radyoterapi)

• Daha az yaygın
• Büyük lezyonlarda kullanılabilir
• Erişim çok kısıtlı

Elektrochemoteapi (ECT)

• Cisplatin + elektroporasyon kombinasyonu
• Elektrik darbeleri ile hücre membran geçirgenliğini artırır
• Kemoterapötik ajanın hücre içine alımını 100 kat artırır
• Başarı oranı: %85-100 (en yüksek başarı oranlarından biri)
• 1-3 seans genellikle yeterli
• Genel anestezi veya derin sedasyon gerektirir
• Giderek daha yaygın kullanılmaktadır

Diğer Tedavi Yöntemleri

Yöntem	Açıklama	Etkinlik
Ligasyon (bağlama)	Saplı lezyonlarda lastik bant ile bağlama	Düşük-Orta
Topikal AW-4 ludes/Liverpool krem	Sitotoksik topikal ajan	Orta
Fotodinamik tedavi	Fotosensitizer + ışık aktivasyonu	Araştırma aşamasında
Otolog tümör aşısı	Tümör hücresinden hazırlanan aşı	Tartışmalı

Tedavi Seçimi Algoritması

Durum	Önerilen Tedavi
Küçük okkült/verrüköz	İzlem veya topikal imiquimod
Periorbital sarkoid	BCG, kriyoterapi, brakiterapi veya ECT
Fibroblastik, küçük	Cerrahi + kriyoterapi veya cerrahi + cisplatin
Fibroblastik, büyük	Debulking + ECT veya debulking + cisplatin boncuk
Nodüler	Cerrahi eksizyon + cisplatin
Malign	Radikal cerrahi + ECT + cisplatin (kombine)
Çoklu sarkoid	Bireyselleştirilmiş kombine tedavi

Relaps (Nüks) Oranları

Tedavi Yöntemine Göre Relaps Oranları

Tedavi Yöntemi	Relaps Oranı
Cerrahi eksizyon (tek başına)	%50-70
Kriyoterapi (tek başına)	%20-30
Cisplatin intralezyonel	%15-25
Cisplatin boncuk + cerrahi	%10-20
BCG intralezyonel	%30-50
Elektrochemoteapi (ECT)	%5-15
Brakiterapi	%5-15
Cerrahi + kriyoterapi kombine	%15-25
İmiquimod (topikal)	%20-40

Relapsı Etkileyen Faktörler

• Tümör tipi: Fibroblastik ve malign tipte relaps riski en yüksek
• Lokalizasyon: Bacak ve periorbital lezyonlarda relaps daha sık
• Boyut: Büyük tümörlerde relaps riski daha yüksek
• Tedavi marjini: Yetersiz cerrahi sınırlar relapsı artırır
• Tümör sayısı: Çoklu sarkoidlerde genel relaps oranı daha yüksek
• Önceki tedavi öyküsü: Daha önce başarısız tedavi görmüş lezyonlarda relaps riski artar

Uyarı: Sarkoidlere "dokunma" (yetersiz cerrahi, kısmi biyopsi) tümörün agresifleşmesine yol açabilir. "Do not touch if you cannot cure" (iyileştiremeyeceksen dokunma) prensibi sarkoid yönetiminde önemli bir kuraldır.

Prognoz

• Prognoz sarkoid tipine, sayısına, lokalizasyonuna ve tedavi yanıtına bağlıdır
• Okkült ve verrüköz: İyi prognoz, etkili tedavi ile tam kür mümkün
• Nodüler: Orta prognoz, uygun tedavi ile iyi sonuçlar
• Fibroblastik: Temkinli prognoz, relaps riski yüksek
• Malign: Kötü prognoz, tedaviye dirençli, sık relaps
• Genel olarak atın yaşam kalitesini etkileyen ancak yaşamı tehdit etmeyen bir tümördür
• Periorbital ve genital sarkoidler fonksiyonel sorunlara yol açabilir
• Tedavi görmüş atlar ömür boyu izlenmelidir

Özet ve Anahtar Mesajlar

• Equine sarkoid, atlarda en sık görülen deri tümörüdür
• BPV (Bovine Papillomavirus) enfeksiyonu ile doğrudan ilişkilidir
• Altı klinik tip mevcuttur: okkült, verrüköz, nodüler, fibroblastik, malign, mikst
• Metastaz yapmaz ancak lokal olarak invaziftir ve relaps eğilimi yüksektir
• Tedavi bireyselleştirilmeli ve kombine yaklaşımlar tercih edilmelidir
• Yetersiz tedavi tümörü agresifleştirebilir
• Elektrochemoteapi ve cisplatin bazlı tedaviler en yüksek başarı oranlarına sahiptir
• Tedavi sonrası uzun süreli izlem gereklidir
• Sinek kontrolü ve yara bakımı korunmada önemlidir